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Pflegeleistungen

Grundsätzlich unterschieden werden unterschiedliche Pflegeleistungen; danach richtet sich die jeweils gewährte Beihilfe:

• Häusliche Pflegehilfe durch geeignete Pflegekräfte,
• Pflegegeld (Pauschalbeihilfe bei häuslicher Pflege für selbst beschaffte Pflegekräfte),
• teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege,
• Verhinderung von Pflegepersonen bzw. Kurzzeitpflege und
• vollstationäre Pflege.

Häusliche Pflegehilfe durch geeignete Pflegekräfte (Leistungen entsprechend § 36 Abs. 3 SGB XI)

Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat

Die Pflegekassen können in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten, Pflegebedürftigen der Pflegestufe III weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1.918 Euro monatlich gewähren, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß weit übersteigt.

Pflegegeld: Pauschalbeihilfe bei häuslicher Pflege für selbst beschaffte Pflegekräfte

Das Pflegegeld (§ 37 Abs. 1 SGB XI) beträgt hierbei je Kalendermonat

Dabei werden aus privaten oder gesetzlichen Pflegeversicherungen gezahlte Pflegegelder angerechnet – nicht jedoch z.B. die Zahlungen einer privaten Pflegetagegeldversicherung. Häusliche Pflege durch geeignete Pflegekräfte und durch selbst beschaffte Pflegekräfte kann kombiniert werden; die Abrechnung erfolgt dann nach dem jeweiligen Prozentsatz der Aufteilung.

Teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege

Diese erfolgt, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder zur Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist. Die Beträge entsprechen § 41 Abs. 2 SGB XI. Der Anspruch auf teilstationäre Pflege umfasst je Kalendermonat

Verhinderung von Pflegepersonen

Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens vier Wochen je Kalenderjahr. Voraussetzung ist, daß die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Die Aufwendungen der Pflegekassen (§ 39 und § 42 SGB XI) sind auf eine bestimmt Höhe im Kalenderjahr begrenzt:

Kurzzeitpflege

Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung. Dies gilt: für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder in sonstigen Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf vier Wochen pro Kalenderjahr beschränkt.

Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu folgenden Gesamtbeträgen im Kalenderjahr. 

Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen können – sofern sie die Voraussetzungen des § 45a SGB XI erfüllen – zusätzliche Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen. Die Kosten hierfür werden ersetzt, höchstens jedoch 100 Euro monatlich (Grundbetrag) oder 200 Euro monatlich (erhöhter Betrag). Die Höhe des jeweiligen Anspruchs nach Satz 2 wird von der Pflegekasse auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung im Einzelfall festgelegt und dem Versicherten mitgeteilt. Wird der Höchstbetrag in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das Folgejahr übertragen werden.

Neu im Bereich der Pflegeleistungen ist die Beihilfefähigkeit von Beratungsbesuchen – auch hier nach den Vorgaben des SGB XI. 

Vollstationäre Pflege

Ist eine häusliche oder teilstationäre Pflege nicht mehr möglich, sind Leistungen zur vollstationären Pflege beihilfefähig (entsprechend § 42 Abs. 2 und 3 SGB XI). 
Beihilfefähig sind dabei

• pflegebedingte Aufwendungen,
• medizinische Behandlungspflege (soweit nicht im Rahmen der häuslichen Krankenpflege beihilfefähig) sowie für
• soziale Betreuung.

Der Anspruch beträgt je Kalendermonat

Zu den Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich Investitionskosten wird grundsätzlich keine Beihilfe gewährt, es sei denn, dass sie einen Eigenanteil des Einkommens (Bruttoehegatteneinkommen) übersteigen. Der Eigenanteil beträgt bei Beihilfeberechtigten mit Einkommen bis zur Höhe des Endgehaltes der Besoldungsgruppe A 9 mit einem berücksichtigungsfähigen Angehörigen 30 Prozent des Einkommens,

• ab zwei berücksichtigungsfähigen Angehörigen 25 Prozent des Einkommens,
• bei Beihilfeberechtigten mit höherem Einkommen
• mit einem berücksichtigungsfähigen Angehörigen 40 Prozent des Einkommens,
• ab zwei berücksichtigungsfähigen Angehörigen 35 Prozent des Einkommens,
• bei allein stehenden Beihilfeberechtigten 70 Prozent des Einkommens,
• bei gleichzeitiger stationärer Pflege des Beihilfeberechtigten und aller berücksichtigungsfähigen Angehörigen 70 Prozent des Einkommens.

Die den Eigenanteil übersteigenden Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich der Investitionskosten werden als Beihilfe gezahlt. In Pflegefällen wird die Beihilfe mit Beginn des Monats der Antragstellung gewährt. Die Festsetzungsstelle entscheidet über die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen aufgrund eines ärztlichen Gutachtens, das zu dem Vorliegen der dauernden Pflegebedürftigkeit sowie zu Art und notwendigem Umfang der Pflege Stellung nimmt. Bei Versicherten der privaten oder sozialen Pflegeversicherung ist aufgrund des für die Versicherung erstellten Gutachtens zu entscheiden. In anderen Fällen bedarf es eines amts- oder vertrauensärztlichen Gutachtens. Die Beihilfe wird ab Beginn des Monats der erstmaligen Antragstellung gewährt, frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt, von dem an die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen.