Beihilfefähigkeit der Aufwendungen
Beihilfe wird gewährt, wenn die Aufwendungen beihilfefähig sind und im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen Beihilfeberechtigung besteht bzw. bei Angehörigen diese/r berücksichtigungsfähig ist. Beihilfefähig sind Aufwendungen, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind sowie die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Über die Notwendigkeit und Angemessenheit entscheidet die Festsetzungsstelle, die hierzu auch ein Gutachten des Amts- oder Vertrauensarztes/- zahnarztes einholen kann. Als Maßstab gilt für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen ausschließlich der Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.
Dabei wird nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen sofern keine begründeten besonderen Umstände eine Ausnahme rechtfertigen. Im Basistarif gelten dabei abweichend die jeweils vertraglich vereinbarten Gebührensätze als angemessen.
Beihilfefähigkeit der Aufwendungen ...
- ... müssen dem Grunde nach notwendig sein
Notwendig ist, was der Arzt verordnet. Überprüfung nur in begründeten Zweifeln. Probleme bei wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Maßnahmen. - ... müssen der Höhe nach angemessen sein
Beurteilung erfolgt aufgrund:
- GOÄ
- GOZ
- Gebührenverzeichnis Heilpraktiker jeweils bis zum Schwellenwert (2,3fach Arzt, 1,15fach Labor). Ausnahmen sind zu begründen.
Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
Ärztliche Leistungen können nur nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Rechnung gestellt werden. Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Wesentliche Kriterien für die Bemessung der Gebühren sind die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung der Leistung. Die Einkommensverhältnisse des Zahlungspflichtigen dürfen bei der Bemessung dieser Gebühren nicht herangezogen werden.
Die bei stationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären Leistungen privatärztlich berechneten GOÄ-Gebühren sind um 25 Prozent zu mindern. Den Belegärzten sind 15 Prozent abzuziehen (§ 6 a GOÄ).
Für den modifizierten Standard- bzw. Basistarif gelten festgelegte, niedrigere Abrechnungssätze; im Bereich der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sind seit 1. Juli 2007 folgende Sätze abrechnungsfähig:
- Laboruntersuchungen, etc. (Abschnitt M und Nr. 437): 1,16facher Gebührensatz
- Gebühren in besonderen Fällen, physikalisch-medizinische Leistungen (Abschnitte A, E und O): 1,38facher Satz
- Übrige Leistungen: 1,8facher Gebührensatz
- Gebührenordnung für Zahnärzte: 2facher Gebührensatz
Eine von der GOÄ abweichende Höhe der Vergütung kann zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vereinbart werden. Solche „Abdingungen“ sind nur im Einzelfall und nur dann zulässig, wenn sie vor dem Erbringen der Leistung in einem Schriftstück (einer schriftlichen Vereinbarung) festgelegt werden. Das Schriftstück muss die Nummer und die Bezeichnung der Leistung, den Steigerungssatz und den vereinbarten Betrag sowie die Feststellung enthalten, dass möglicherweise eine Erstattung der vereinbarten Vergütung durch die Erstattungsstellen (Krankenversicherung, Beihilfe) nicht in vollem Umfang gewährleistet ist.
Eine Arztrechnung muss insbesondere enthalten
- das Datum der Erbringung der Leistung sowie die Diagnose,
- bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz,
- bei Gebühren für vollstationäre und teilstationäre privatärztliche Leistungen den Minderungsbetrag (15 bzw. 25 Prozent der Vergütung),
- bei Wegegeld und Reiseentschädigung den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung,
- bei Ersatz von Auslagen den Betrag und die Art der Auslage; bei Beträgen über 26,00 Euro, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen,
- bei Überschreitung der Regelspanne Angabe der konkreten Gründe für das Überschreiten.